Fòm sa a te devlope pa òganizasyon ki san fon nan lavil Chikago pou de rezon prensipal:
Ou te enskri pou yon randevou nan Santè Legal Imigrasyon Santralize. Ou dwe ranpli fòm sa a selon kapasite ou omwen 24 èdtan anvan w'ap asiste randevou ou.
Lè ou ranpli fòm sa a, ou konprann ke enfòmasyon ou bay ak nenpòt enfòmasyon ou pale avèk yon avoka oswa reprezantan legal pandan yon sesyon sikreen pral sèvi pou detèmine elijiblite pou soulajman imigrasyon. Ou dakò pou pa kenbe okenn enfòmasyon pandan sesyon sikreen an epi enfòmasyon ou pale a se vre ak prensip ou konnen an.